术中低体温的探讨及加温输液的临床应用

体温是人体重要的生命体征之一, 体温的恒定是维持机 体各项生理功能的基本保证。目前, 体温监测已经成为术中常规的监测项目之一。据文献报道术中患者低体温的发生 率高达 50 %～ 80 % , 可能与多种因素有关, 其中一项重要 的原因与术中静脉输入的液体温度有关。术中体温降低会对患者产生诸多不利影响, 因此, 维持患者术中体温正常是 保证麻醉手术成功、降低术后并发症的重要措施之一。近几年, 随着医疗条件和医疗设备的不断改进, 以及人们对术中低体温给患者带来的诸多不良反应的深入认识, 医务人员越来越重视术中采取各种可能的措施预防患者术中低体温的发生。

术中体温降低的原因及对患者机体产生的不良影响

人体内存在着体温的自动调节机制, 通过中枢神经系统的正负反馈方式维持人体温度于正常水平。麻醉手术期的患者在手术室受到多种因素的影响引起患者体温改变 , 其中主要包括患者的体质及年龄、环境温度、麻醉及用药、静脉输液输血和其他的一些特殊器械的应用等。

 术中体温降低的原因：

术中患者低体温是手术中常见的并发症, 特别是对于那些手术时间长、范围大、老年人及小儿的手术更易发生。

1、手术室内的低温环境:通常情况下, 手术室内的环境 温度一般控制在21～ 22℃左右, 同时手术室为了增强消毒效果, 常常采用快速的空气对流, 对于麻醉下的患者在这样的室温环境中时间稍长, 体温往往会降低。M orris 证实 , 若手术室的室温<21 ℃时, 患者往往出现体温过低。 

2、 麻醉及麻醉用药对体温调节中枢的影响:正常人的体温保持在相对恒定的状态, 通过大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经液的作用, 使产热和散热保持动态平衡。麻醉期间体温降低与麻醉药物有关, 其原因可能是由于全麻药抑制下丘脑体温调节中枢, 干扰了中枢性体温调节, 使代谢率降低, 产热减少;同时麻醉药的使用, 又损害周围温度调节, 尤其全身麻醉阻断了身体大部分的神经传导, 因而机体较难随环境温度的变化来调节体温, 易受环境温度影响而出现体温下降。

3、手术因素:手术时间长, 体表暴露面积大, 手术切口大, 腹腔及胸腔内容物暴露时间长, 同时术中反复使用低温液体冲洗体腔及冷的消毒液刺激, 术中为保护脏器或擦拭时使用的湿敷料垫温度太低, 以及全麻下机械通气时间过长及吸入气体温度未适当调整等都可能导致患者的体温降低。 

4、 输入液体的“ 冷稀释” 作用:大量输入环境温度下的液体或血液, 可导致机体温度下降。低温液体进入体内需要吸收机体热量才能达到正常体温的温度(1kg液体升高1 ℃约需吸收418kJ的热量)。研究证实, 成人静脉每输入1L环境温度下液体或每输入一个单位(200 ml)4 ℃血液, 中心体温约降低 0.25 ℃ , 输入液体越多, 体温下降越明显。因此大量输入未加温的液体或血液是患者体温降低的Zui主要的原因。 

5、患者自身因素:患者如果自身体质较差, 对于冷刺激敏感性强、抵抗力差, 手术引发的冷刺激易引起体温下降。特别是对一些老年人或婴幼儿的手术患者, 其体温调节能力较差, 相同环境下, 易发生体温改变;久病体弱或皮下脂肪很少的患者也易发生体温改变。

术中体温降低对患者产生的不良影响 

1、 伤口愈合时间延长、感染率增加和住院时间延长 :伤口感染是手术后Zui常见的并发症, 低温可降低机体的免疫功能及减少皮肤血流量, 从而减少组织的氧供, 同时低温往往伴有蛋白质的消耗和胶原合成的抑制, 这些均可增加患者术后伤口感染的发生率。Kurz 等报道在择期结直肠手术期间发生低温的患者伤口感染率增加2倍, 并且明显延长伤口愈合和患者住院时间。

2、对出血及输血的影响:低温可使血液粘稠度增加, 血浆浓缩, 血容量减少, 红细胞比积增加。低温可使血小板数 量减少并使其功能受到抑制, 凝血因子的活性降低, 并且激 活纤维蛋白溶解系统, 从而导致出血时间延长 。以致增加了患者术中的出血量和对输血的要求。严重低温甚至可导致 DIC。

3、 心血管功能异常:低温可使循环系统外周血管阻力增加、引起肺血管收缩、阻力增高、心动过速、血压下降、各种 心律失常等严重并发症 。有研究表明 , 低体温患者的围术期心血管不良事件发生率比体温正常的患者明显增加, 这是由于低温引发了交感神经系统兴奋, 导致血浆去甲肾上腺 素水平增加;同时研究还表明:中心体温降低 1.5 ℃, 心动过速和心脏疾病的发生率将增加2倍。当体温在降至 28 ℃以下时, 心室激惹明显;25～30 ℃时易出现心室颤动, 甚至可 发生死亡 。 

4、药物代谢速度减慢:低温可降低代谢速率和氧供 , 体温每降低 1 ℃机体约降低需氧量 7 % 。低温使肝脏的代谢率及肝功能均明显降低, 且因大部分药物如:肌松药、麻醉药等均在肝脏代谢, 药物在肝脏的代谢速度减慢, 从而延长 麻醉药物的作用时间, 以至于使患者清醒时间及拔管时间明 显延长。目前已有较多的报道, 患者全麻下长时间手术(>3 h), 术中体温过低会导致患者术后苏醒明显延迟。 

5、寒战发生率增加:术后寒战可增加氧的消耗, 使疼痛加剧等, 是术后常见并发症之一, 其发生率为5%～ 65% 。患者中心体温约降低 1 ℃, 就会出现寒战, 使得整个机体氧耗增加, 心血管系统供血需求增加, 使伤口疼痛加重, 且易使心脏病高危患者出现心律失常、心肌缺血等。

术中采用加温输液的重要意义

 较多研究表明术中采用加温输液, 保持患者术中体温于正常水平(定义为中心体温高于 36 ℃)可大大减低术后并发症发生, 促进病人康复, 减少医疗费用, 具有大量的临床上和 经济上的益处。据文献报导维持患者术中体温正常可使:

①术后伤口感染的机会降低64 %;

②术后心肌梗塞的可能性降低44 %;

③术后死亡率减少 55 %;

④需输血的可能性减少 40 %;

⑤血制品使用减少—— 红细胞减少 86 %, 血浆用量减少79 %, 血小板减少78 %;

⑥人工换气的可能性减少34%;

⑦ICU 停留时间减少43%;

⑧住院时间减少 40%。